Kongressanmeldung 2023 Persönliche Daten: Anrede FrauHerrDivers Titel / akademischer Grad Vorname (Pflichtfeld) Nachname (Pflichtfeld) Institution Abteilung Straße, Hausnummer (Pflichtfeld) Postleitzahl (Pflichtfeld) Ort (Pflichtfeld) Land (wenn nicht Deutschland) Telefon mit Vorwahl (für evtl. Rückfragen) (Pflichtfeld) E-Mail (Pflichtfeld) Ich bin: (Pflichtfeld) FachärztInAssistenzärztIn / PsychologIn / SoziologInTherapeutIn / PflegerInStudentIn im Vollzeit-Grundstudium (Bitte unaufgefordert Nachweis hierfür an info@dgprm.de zusenden) Ich bin: Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Physikalische und Rehabilitative MedizinMitglied des Berufsverbandes für Physikalische und Rehabilitative Medizin _______________________________________________ Ich melde mich an für Eine Teilnahme in Präsenz / Eine Virtuelle Teilnahme (Pflichtfeld) Eine Teilnahme in PräsenzEine virtuelle Teilnahme Ich melde mich an für den Gesamtkongress / Tageskarte(n) den Gesamtkongresseine/mehrere Tageskarte(n) eine Tageskarte für Donnerstag, 14. September 2023eine Tageskarte für Freitag, 15. September 2023eine Tageskarte für Samstag, 16. September 2023 Rahmenprogramm Ich melde mich für folgende Veranstaltung an: Gesellschaftsabend, 15. September 2023, 19.30 Uhr Anzahl Karten _______________________________________________ Zahlungsweise der Teilnehmergebühr (Pflichtfeld) Überweisung (nach Erhalt der Anmeldebestätigung/Rechnung)Lastschrift (nur bei einem Konto in Deutschland möglich) IBAN (Pflichtfeld) BIC Kreditinstitut (Pflichtfeld) Evtl. Bemerkungen: Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und akzeptiert. Ich stimme zu, dass meine Formularangaben zur Kontaktaufnahme bzw. zur Bearbeitung meines Anliegens gespeichert werden. (Pflichtfeld) Ich habe die Allgemeinen Geschäftsbedingungen des Kongresses zur Kenntnis genommen und akzeptiert. (Pflichtfeld)
