Kongressanmeldung Persönliche Daten (bitte gewünschte Rechnungsadresse angeben): Anrede FrauHerrDivers Titel / akademischer Grad Vorname (Pflichtfeld) Nachname (Pflichtfeld) Institution Abteilung Straße, Hausnummer (Pflichtfeld) Postleitzahl (Pflichtfeld) Ort (Pflichtfeld) Land (wenn nicht Deutschland) Telefon mit Vorwahl (für evtl. Rückfragen) (Pflichtfeld) E-Mail (Pflichtfeld) Ich bin: PhysiotherapeutInStudentIn im Vollzeit-Grundstudium (Bitte unaufgefordert Nachweis hierfür an info@dgprm.de zusenden) Ich bin Mitglied: der Deutschen Gesellschaft für Physikalische und Rehabilitative Medizindes Berufsverbandes für Physikalische und Rehabilitative Medizinder Gesellschaft Deutschsprachiger Lymphologen Meine EFN-Nr. lautet: _______________________________________________ Zahlungsweise der Teilnehmergebühr (Pflichtfeld) Überweisung (nach Erhalt der Anmeldebestätigung/Rechnung)Lastschrift (nur bei einem Konto in Deutschland möglich) IBAN (Pflichtfeld) BIC Kreditinstitut (Pflichtfeld) Evtl. Bemerkungen: Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und akzeptiert. Ich stimme zu, dass meine Formularangaben zur Kontaktaufnahme bzw. zur Bearbeitung meines Anliegens gespeichert werden. (Pflichtfeld) Ich habe die Allgemeinen Geschäftsbedingungen des Kongresses zur Kenntnis genommen und akzeptiert. (Pflichtfeld)